Εισαγωγή
Οι τεχνικές High Velocity Low Amplitude (HVLA) αποτελούν μία από τις πιο γνωστές μορφές χειροθεραπείας. Χρησιμοποιούνται από κατάλληλα εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας με στόχο τη βελτίωση της λειτουργικότητας, τη μείωση του πόνου και την αποκατάσταση της φυσιολογικής κίνησης των αρθρώσεων.
Παρότι πολλοί τις γνωρίζουν από τον χαρακτηριστικό ήχο («κρακ»), ο ήχος αυτός δεν αποτελεί τον θεραπευτικό μηχανισμό ούτε είναι απαραίτητος για την επιτυχία της τεχνικής.
Σήμερα, οι HVLA τεχνικές αξιολογούνται μέσα από το πρίσμα της τεκμηριωμένης πρακτικής (Evidence-Based Practice), όπου συνδυάζονται τα καλύτερα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, η κλινική εμπειρία και οι ανάγκες του ασθενούς.
Τι σημαίνει HVLA;
Ο όρος High Velocity Low Amplitude σημαίνει:
- High Velocity (Υψηλή ταχύτητα): η ώθηση εφαρμόζεται πολύ γρήγορα.
- Low Amplitude (Μικρό εύρος): η κίνηση πραγματοποιείται σε πολύ μικρό εύρος, χωρίς υπερβολική μετακίνηση της άρθρωσης.
Οι τεχνικές αυτές εκτελούνται αφού προηγηθεί λεπτομερής αξιολόγηση, επιλογή της κατάλληλης άρθρωσης και σωστή τοποθέτηση του ασθενούς.
Δεν πρόκειται για απότομες ή βίαιες κινήσεις. Αντίθετα, αποτελούν ελεγχόμενες παρεμβάσεις που απαιτούν υψηλό επίπεδο γνώσεων ανατομίας, βιομηχανικής και κλινικής συλλογιστικής.
Πώς δημιουργείται ο χαρακτηριστικός ήχος;
Ένα από τα πιο συχνά ερωτήματα αφορά τον χαρακτηριστικό ήχο που μπορεί να ακουστεί κατά την εφαρμογή μιας HVLA τεχνικής.
Σύμφωνα με τις σύγχρονες μελέτες, ο ήχος σχετίζεται με το φαινόμενο της σπηλαίωσης (tribonucleation) μέσα στο αρθρικό υγρό. Η ταχεία μεταβολή της πίεσης οδηγεί στον σχηματισμό κοιλότητας αερίου, η οποία παράγει τον γνωστό ήχο.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι:
- ο ήχος δεν αντιπροσωπεύει επαναφορά κάποιου «εξαρθρωμένου» οστού,
- δεν σημαίνει ότι η άρθρωση «μπήκε στη θέση της»,
- δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει βελτίωση ακόμη και όταν δεν ακουστεί κανένας ήχος. Σε ποιες παθήσεις εφαρμόζονται οι τεχνικές HVLA;
Οι τεχνικές HVLA χρησιμοποιούνται κυρίως σε μυοσκελετικές διαταραχές, πάντοτε μετά από ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση και όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις.
Οι συχνότερες ενδείξεις περιλαμβάνουν:
- μη ειδική οσφυαλγία,
- μη ειδική αυχεναλγία,
- θωρακικό πόνο μυοσκελετικής προέλευσης,
- ορισμένες περιπτώσεις κεφαλαλγίας τύπου τάσης και κεφαλαλγίας από τον αυχένα,
- περιορισμό κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης,
- δυσλειτουργίες πλευρών,
- ορισμένες περιφερικές αρθρώσεις όπως ώμος, αγκώνας, καρπός, ισχίο, γόνατο και ποδοκνημική.
Η επιλογή της τεχνικής δεν βασίζεται αποκλειστικά στη διάγνωση αλλά στα ευρήματα της αξιολόγησης και στους στόχους του ασθενούς.
Πώς δρουν οι τεχνικές HVLA;
Παλαιότερα επικρατούσε η άποψη ότι η τεχνική «επαναφέρει τα οστά στη θέση τους».
Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτό δεν υποστηρίζεται από την επιστημονική βιβλιογραφία.
Η βελτίωση πιθανότατα οφείλεται σε έναν συνδυασμό μηχανισμών:
Νευροφυσιολογικές επιδράσεις
Η ταχεία ώθηση διεγείρει μηχανοϋποδοχείς των αρθρώσεων και των περιφερικών ιστών.
Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε:
- προσωρινή μείωση της ευαισθησίας στον πόνο,
- τροποποίηση της αισθητικής εισόδου προς το κεντρικό νευρικό σύστημα,
- βελτίωση του κινητικού ελέγχου,
- μείωση του μυϊκού σπασμού σε ορισμένους ασθενείς.
Βελτίωση κινητικότητας
Μετά την εφαρμογή της τεχνικής αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση του διαθέσιμου εύρους κίνησης.
Η βελτίωση αυτή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι “ξεκόλλησε” κάποια άρθρωση. Πιθανότερα σχετίζεται με αλλαγές στον πόνο, στον μυϊκό τόνο και στον τρόπο που το νευρικό σύστημα επιτρέπει την κίνηση.
Ψυχολογικοί παράγοντες
Όπως συμβαίνει σε όλες τις θεραπευτικές παρεμβάσεις, σημαντικό ρόλο παίζουν:
- οι προσδοκίες του ασθενούς,
- η εμπιστοσύνη προς τον θεραπευτή,
- η σωστή ενημέρωση,
- η θεραπευτική συμμαχία.
Οι παράγοντες αυτοί δεν σημαίνουν ότι το αποτέλεσμα είναι «placebo». Αποτελούν φυσιολογικό μέρος κάθε θεραπευτικής παρέμβασης.
Τι δείχνει η επιστημονική βιβλιογραφία;
Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί εκατοντάδες μελέτες για τις τεχνικές HVLA.
Η γενική εικόνα είναι αρκετά ξεκάθαρη.
Οσφυαλγία
Σε ασθενείς με μη ειδική οσφυαλγία, οι HVLA τεχνικές μπορούν να προσφέρουν:
- μείωση του πόνου,
- βελτίωση της λειτουργικότητας,
- αύξηση της κινητικότητας,
ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με θεραπευτική άσκηση και εκπαίδευση του ασθενούς.
Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες δεν προτείνουν τη χειροθεραπεία ως μοναδική θεραπεία, αλλά ως μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος αποκατάστασης.
Αυχεναλγία
Στην αυχεναλγία υπάρχουν επίσης θετικά δεδομένα.
Οι τεχνικές μπορούν να βελτιώσουν:
- πόνο,
- εύρος κίνησης,
- λειτουργικότητα,
ιδιαίτερα βραχυπρόθεσμα.
Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυξάνεται όταν συνδυάζονται με:
- ενεργητικές ασκήσεις,
- πρόγραμμα ενδυνάμωσης,
- εκπαίδευση,
- συμβουλές διαχείρισης.
Κεφαλαλγία
Σε ασθενείς με κεφαλαλγία από τον αυχένα (cervicogenic headache) αρκετές μελέτες δείχνουν βελτίωση στη συχνότητα και στην ένταση των συμπτωμάτων όταν οι HVLA τεχνικές αποτελούν μέρος της συνολικής φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης.
Δεν υπάρχουν όμως επαρκή στοιχεία ώστε να θεωρούνται θεραπεία πρώτης επιλογής για όλες τις μορφές κεφαλαλγίας.
Είναι ασφαλείς;
Όταν εφαρμόζονται:
- από κατάλληλα εκπαιδευμένο επαγγελματία,
- μετά από πλήρη αξιολόγηση,
- με σωστή επιλογή ασθενούς,
οι σοβαρές επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες.
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:
- παροδικός μυϊκός πόνος,
- ήπια δυσκαμψία,
- αίσθημα κόπωσης,
- τοπική ευαισθησία,
οι οποίες συνήθως υποχωρούν μέσα σε 24–48 ώρες.
Πότε δεν πρέπει να εφαρμόζονται;
Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων:
- πρόσφατο κάταγμα,
- κακοήθεια στην περιοχή,
- ενεργή λοίμωξη,
- σοβαρή οστεοπόρωση,
- ατλαντοαξονική αστάθεια,
- προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα,
- σύνδρομο ιππουρίδας,
- σοβαρή αστάθεια συνδέσμων,
- ενεργή φλεγμονώδη αρθρίτιδα σε οξεία φάση,
- σημαντική αγγειακή παθολογία όταν αφορά τεχνικές στην αυχενική μοίρα.
Για αυτό προηγείται πάντα πλήρες ιστορικό και κλινική εξέταση.
Συχνοί μύθοι
«Αν δεν ακούστηκε κρακ, η τεχνική απέτυχε.»
Λάθος. Ο ήχος δεν αποτελεί δείκτη επιτυχίας.
«Οι αρθρώσεις μπαίνουν στη θέση τους.»
Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι οι περισσότερες μυοσκελετικές δυσλειτουργίες οφείλονται σε “μετατοπισμένα οστά” που επανέρχονται με μία ώθηση.
«Πρέπει να κάνω HVLA κάθε εβδομάδα για πάντα.»
Όχι. Στόχος της φυσικοθεραπείας είναι ο ασθενής να αποκτήσει λειτουργικότητα και αυτονομία. Οι τεχνικές HVLA αποτελούν εργαλείο και όχι θεραπεία δια βίου.
«Οι HVLA τεχνικές είναι επικίνδυνες.»
Οι σοβαρές επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες όταν εφαρμόζονται σωστά και μετά από κατάλληλη αξιολόγηση. Ο πραγματικός κίνδυνος αυξάνεται όταν εφαρμόζονται από άτομα χωρίς επαρκή εκπαίδευση.
HVLA ή θεραπευτική άσκηση;
Το ερώτημα δεν είναι ποια μέθοδος είναι καλύτερη.
Η σύγχρονη φυσικοθεραπεία δείχνει ότι ο καλύτερος συνδυασμός είναι συνήθως:
- κλινική αξιολόγηση,
- εκπαίδευση του ασθενούς,
- θεραπευτική άσκηση,
- χειροθεραπεία όταν ενδείκνυται,
- σταδιακή επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
Οι HVLA τεχνικές μπορούν να μειώσουν τον πόνο και να διευκολύνουν την κίνηση, ώστε ο ασθενής να συμμετέχει αποτελεσματικότερα στο πρόγραμμα άσκησης.
Συμπέρασμα
Οι τεχνικές High Velocity Low Amplitude (HVLA) αποτελούν ένα επιστημονικά τεκμηριωμένο εργαλείο της σύγχρονης χειροθεραπείας όταν εφαρμόζονται από κατάλληλα εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας.
Δεν «ευθυγραμμίζουν» οστά ούτε θεραπεύουν όλες τις μυοσκελετικές παθήσεις. Η αποτελεσματικότητά τους σχετίζεται κυρίως με νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς, τη βελτίωση της κινητικότητας και τη μείωση του πόνου.
Οι καλύτερες διαθέσιμες αποδείξεις υποστηρίζουν ότι οι HVLA τεχνικές έχουν τη μεγαλύτερη αξία όταν εντάσσονται σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης που περιλαμβάνει θεραπευτική άσκηση, εκπαίδευση του ασθενούς και εξατομικευμένη κλινική προσέγγιση.
Βιβλιογραφία
Rushton A, et al. International IFOMPT Cervical Framework.
Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, et al. Neck Pain Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther.
Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, et al. Clinical Practice Guidelines for Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther.
Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: systematic review and meta-analysis.
Bialosky JE, Bishop MD, George SZ. Mechanisms of spinal manipulative therapy.
Flynn TW, Childs JD, Fritz JM. Spinal manipulation in physical therapist practice.
Côté P, et al. Management of neck pain and associated disorders.
Carnes D, et al. Adverse events and manual therapy: systematic review.
Evans DW. Mechanisms and effects of spinal manipulation.
Triano JJ. Biomechanics of spinal manipulative therapy.